眾所周知，船舶操舵裝置之于船舶，好比汽車方向盤之于汽車，對船舶航行和汽車行駛的安全起著至關重要的作用。2019以來，上海港共發(fā)生71艘次船舶舵系統(tǒng)故障險情，給水上交通安全造成了嚴重威脅。其中，部分船舶舵系統(tǒng)故障險情因處置不當而引發(fā)事故，造成人命傷亡和財產損失，急需引起航運界人士的高度重視。
案情簡介
2020年12月13日23時27分，安提瓜和巴布達籍集裝箱船“OXX”輪（載1285TEU）自上海港駛往孟加拉國吉大港途中，在長江口深水航道出口航行時，與在長江口深水航道進口航行擬駛往南通港的中國籍集裝箱船“新XX”（載704TEU）發(fā)生碰撞，事故導致“新其盛69”輪船體破損并傾覆，船上16人落水后5人死亡、3人失蹤。
碰撞前約90秒，“OXX”輪值班水手發(fā)現(xiàn)本船隨動操舵系統(tǒng)失靈，即：無論如何操縱舵輪，舵角均位于左舵20°位置，船舶快速向左轉向。隨動操舵系統(tǒng)故障后，船長立即命令三副切換至非隨動操舵模式，并使用非隨動手柄操舵，但發(fā)現(xiàn)舵角仍位于左舵20°位置。
船長判斷舵機故障，立即將車鐘從“全速進”逐步拉至“停車”后再全速倒車，并通知機艙準備舵機間應急操舵，命令三副在VHF頻道通報舵機失控信息。約23時27分兩船發(fā)生碰撞。
事故原因
1.操舵裝置系統(tǒng)簡介
“OXX”輪使用HATLAPA公司生產的TRION100-35°型操舵儀，采用Raytheon操舵系統(tǒng)。該操舵系統(tǒng)提供自動操舵（AUTOPOLIT）、隨動操舵（FU）和非隨動操舵（NFU）模式。上述3種模式可以通過駕駛臺面板上的轉換開關進行人工切換。
2.操舵裝置故障原因
調查人員登輪對船舶操舵系統(tǒng)測試時發(fā)現(xiàn)，“OXX”輪隨動操舵模式故障，但其自動操舵模式和非隨動操舵模式工作狀態(tài)均正常。
通過分析Raytheon操舵系統(tǒng)的工作原理和現(xiàn)場測試，調查人員結合操舵系統(tǒng)故障現(xiàn)象判斷故障原因為舵輪電位器底座緊固螺母松動、定位銷移位，即舵輪在隨動操作左舵20°后電位器觸點“卡死”在左舵20°對應位置，電位器跟隨舵輪在底座旋轉，導致“隨動操舵”失效。
3.事故原因分析
1
“OXX”輪隨動操舵系統(tǒng)故障后，船長在三副未完成非隨動操舵模式切換的情況下匆忙使用非隨動操舵手柄操右舵。由于駕駛人員未正確采取非隨動操舵模式操舵，導致船舶快速侵入進口通航分道并與正常進口航行的“新其盛69”輪發(fā)生碰撞。
2
“OXX”輪船長與駕駛人員對本船操舵轉換設備轉換方式不熟悉，在操舵模式轉換和應急處置情景中配合失誤。在“隨動操舵”模式故障后，船長命令三副切換至非隨動操舵模式，但船長與三副未對操舵模式切換狀況進行相互確認和提醒。
調查發(fā)現(xiàn)
1.“OXX”輪應急手冊對舵機故障情況的應急操作步驟中，未包含隨動模式故障時轉換至非隨動模式的操作步驟，也未確定轉換模式和操作非隨動手柄的負責人，僅簡單描述由船長領導和組織應對舵機故障情況。
2.“OXX”輪使用HATLAPA公司生產的TRION100-35°型操舵儀，采用Raytheon操舵系統(tǒng)。Raytheon操舵系統(tǒng)產品說明書中對其操舵系統(tǒng)的維護保養(yǎng)沒有提出明確要求。
3.“OXX”輪舵機保養(yǎng)記錄發(fā)現(xiàn)，其保養(yǎng)記錄與實際舵機運行情況不符。
事故教訓
一、船公司
1.加強新聘和轉崗船員的職責熟悉培訓，在新聘轉崗駕駛員和高級水手的“開航前指令”中，增加開航前熟悉本船操舵模式轉換的具體內容。
2.認真開展船舶開航前自查工作，將開航前試舵和駕駛室操舵模式轉換試驗列入開航前必查項目，明確專人負責。
3.優(yōu)化細化應急操舵演習內容和流程，每次應急操舵演習應包含駕駛室3種操舵模式應急切換演練內容，確保駕駛人員能熟練操作。
4.完善單船操作手冊，增加駕駛室操舵系統(tǒng)的操作規(guī)程，增加和細化隨動操舵模式故障后的應急轉換操作程序，明確駕駛室值班人員的應急操作職責。
5.加強船員在崗培訓，針對船舶在狹水道、通航密集水域操舵裝置失靈導致船舶失控的情況，定期進行應急演練培訓，提升船舶駕駛人員尤其是船長的應急指揮和操作能力，提高駕駛臺值班人員的情景意識、團隊協(xié)作和應急反應能力，提升駕駛臺資源管理能力。
6.全面開展船舶和設備隱患排查工作；優(yōu)化細化船舶年度和月度維護保養(yǎng)計劃，將船舶操舵裝置納入維護保養(yǎng)計劃；船舶領導和公司岸基管理人員要加強監(jiān)督檢查，確保船舶維護保養(yǎng)工作做實做真。
7.針對本案例中操舵裝置電位器轉柄隨舵輪轉動造成緊固螺母松動、定位銷移位，出現(xiàn)“隨動操舵”失效的情況，全面檢查公司裝有同型設備的船舶是否有類似的問題隱患。
二、船舶設計制造單位
1.新造船舶設計和設備選型時，應關注本次操舵系統(tǒng)故障的同型產品的質量隱患問題，優(yōu)先選用可靠性高的操舵系統(tǒng)。
2.重新評估并優(yōu)化該類型操舵模式選擇開關以及非隨動操舵手柄面板的設計，應當科學設計和布置相關操作開關和手柄，確保突發(fā)緊急情況時，操舵人員能快速和準確地進行應急轉換操作。
結束語
針對操舵裝置故障引發(fā)的水上交通事故，事故調查人員在深入分析的基礎上，對SOLAS公約中涉及操舵裝置及操舵控制系統(tǒng)的相關安全技術標準進行了研究，并向國際海事組織提交了提案，指出有必要全面審議有關操舵裝置及操舵控制系統(tǒng)的相關安全技術標準，特別是關注船舶操舵裝置及操舵控制系統(tǒng)的安全技術標準是否已經(jīng)滿足狹水道內大型船舶航行和近距離船舶會遇時的航行安全。
