6月2日，一艘滿載的散貨船在領(lǐng)航員的帶領(lǐng)下駛出航道，駕駛臺(tái)上有一名瞭望人員和舵手。船長(zhǎng)不時(shí)出現(xiàn)在駕駛臺(tái)上，但未能與航行團(tuán)隊(duì)整合成一起。
在一個(gè)位置，領(lǐng)航員降低了船速，以使尾流不會(huì)影響附近停泊的木屑駁船。他沒(méi)有將降低船速的原因告知瞭望人員。隨后，他用手機(jī)聯(lián)系了一艘進(jìn)港船只的引航員，安排了一次右舷到右舷的會(huì)船，因?yàn)檫@更適合于他們的裝載情況和狹窄航道中的可用深度。他并沒(méi)有將這一安排告知駕駛臺(tái)，駕駛臺(tái)也沒(méi)有詢問(wèn)任何問(wèn)題。
由于減速降低了舵效，領(lǐng)航員一度下令左滿舵，全速前進(jìn)。船長(zhǎng)剛回到駕駛臺(tái)上，領(lǐng)航員將右舷到右舷的會(huì)船安排告訴了他。大約26秒后，領(lǐng)航員下令正舵，然后右舵20。舵手口頭上確認(rèn)了這一點(diǎn)，但無(wú)意中操舵成左舵20，而不是右舵20。這個(gè)錯(cuò)誤沒(méi)有被駕駛臺(tái)的其他成員注意到。
領(lǐng)航員下令右滿舵。舵手沒(méi)有意識(shí)到他的錯(cuò)誤開(kāi)始左舵。認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤后，他才右滿舵。領(lǐng)航員和船長(zhǎng)前去駕駛臺(tái)左側(cè)查看船身。該船在離?？康鸟g船一米之內(nèi)通過(guò)，但沒(méi)有撞到他們。
然而，該船在木片碼頭附近的巖底上刮了一下。兩個(gè)水箱內(nèi)有進(jìn)水。
經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)
在領(lǐng)航期間，錯(cuò)誤的操舵或錯(cuò)誤的操舵指令是兩個(gè)容易犯的錯(cuò)誤。駕駛臺(tái)應(yīng)始終采用閉環(huán)通信，但也要理所當(dāng)然的需要目測(cè)驗(yàn)證命令和執(zhí)行情況。
良好的駕駛臺(tái)資源管理（BRM）就是讓團(tuán)隊(duì)始終處于閉環(huán)狀態(tài)。
